政策衔接重同质 立足需求显创新丨雄安新区8周年特别报道②

自成立以来，河北雄安新区公共服务局坚持把发展立足点放在高质量发展上，积极融入新区新发展格局，全面深化医保改革，推进实践创新，优化服务，努力打造雄安医保工作新场景。

构建多层次制度体系

雄安新区自2021年起成为独立医保基金统筹地区。在新区党工委、管委会的领导下，新区公共服务局创新医保管理制度，在衔接河北省保定市原有医保制度的基础上，着力构建具有雄安特色多层次医疗保障制度体系。

一是先行建章立制。新区出台《河北雄安新区城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》《河北雄安新区城乡居民大病保险实施办法（试行）》《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》《河北雄安新区职工基本医疗保险和生育保险实施办法（试行）》《关于建立雄安新区疏解单位新招录人员补充商业医疗保险的政策措施》，构建以基本医疗保险为主体、以医疗救助为托底、补充医疗保险等共同发展的多层次医疗保障制度体系，并不断健全完善。目前，制度覆盖新区普通参保人员116万人、困难人员2.2万人，参保人员住院报销比例达90%以上。

二是建立“基本+补充”的筹资待遇机制。面对新区企业效益水平参差的状况，新区允许企业可自主选择为职工缴纳基本或“基本+补充”的医保费用，并提供对应待遇。

三是鼓励商业医疗保险发展。针对职工多层次的医疗保障需求，新区出台支持商业保险发展的有关政策，明确企业可以自主购买商业健康保险相关产品，用于支付职工基本医保报销后个人自负费用。补充商业医疗保险费用不超过单位工资总额5%的，在应纳所得税额上予以扣除。

推进待遇同城化

未来，一批央企、高校、医院将落地雄安新区。为保障单位和人员来得了、留得住，新区公共服务局落实有关创业环境、居住条件、福利待遇总体水平不低于北京市的“3个不低于”要求，积极创新，实现医保待遇与北京市同城化，确保单位和人员享受到实实在在的好处。

一是职工医保待遇水平不低于北京市。职工医保实现筹资标准与北京市一致，待遇水平与北京市相当，部分待遇水平高于北京市。门诊统筹方面，起付线和报销比例均优于北京市，在职职工门诊起付线为900元，报销比例为70%~90%，不设封顶线。在基本医保的基础上，建立职工大病保障机制，对符合条件的高额医疗费用进行“二次报销”，报销比例为60%~70%，上不封顶，与北京市一致。

二是建立全国唯一省域内单独医保目录。按照政策从优、负担从轻的原则，将河北省和北京市的医保目录“相加”，建立单独医保目录。目前，新区医保目录医疗服务项目有12444个，医用耗材有4280种。同时，建立和北京市医保目录同步调整的无缝衔接机制。2024年，新区累计调整医疗服务项目和医用耗材54项（个）。

三是赋能疏解医院高质量发展。考虑未来将有多家大医院落地新区，新区公共服务局主动作为，组织雄安宣武医院先行示范，积极探索支持医院高质量发展的医保模式。通过“容缺办理”，新区第一时间将雄安宣武医院纳入医保定点管理范围，确保其开诊时即可进行医保结算。考虑新区与北京市、河北省的用药差异，设置药品耗材集采政策过渡期，确保报销政策平稳过渡。支持雄安宣武医院参照省级医疗服务价格政策定价，体现医生的劳务价值。雄安宣武医院自开诊以来，报销医保基金近6000万元。

开展一体化综合监管

雄安新区实行大部制、扁平化管理，一类业务原则上由一个部门统筹管理。新区公共服务局充分发挥体制机制优势，构建“政策+信息+监管”的一体化监管体系，真正把行政资源优势转化为促进医保发展的助力，提升医保基金监管效能。

一是政策制定与基金监管同步。强化政策制定、信息共享、监管参与的深度融合。坚持政策制定到哪、基金监管就延伸到哪，打好政策监管协同的组合拳。基金监管参与政策制定全过程，提高政策的整体效能，确保政策执行不走样。

二是以数据赋能监管能力提升。依托全国统一的信息平台，大力推进智能监管系统的应用，事前事中监管接入715家定点医疗机构，全部医保结算费用均被纳入监控审核范围。加快建设智能审核规则，完善新区规则参数指标的设置，提升监管效能。截至目前，累计通过大数据筛查19万条疑点数据，追回违规金额426万元。推进医保基金“码上”监管，开展药品追溯码信息采集，定点医药机构全部实现扫码结算。

三是持续开展医保基金常态化监管。充分发挥医疗机构自我管理主体责任，总结历年检查情况，下发《雄安新区医保基金使用负面清单（2024版）》，梳理定点医疗机构3大类7小类50项违法违规情形，引导定点医疗机构主动对照自查，提升医保基金使用规范化水平。健全完善日常监督检查机制，通过日常检查、重点抽查、交叉检查等方式，实现定点医药机构检查全覆盖。

持续优化经办服务

聚焦疏解企业等市场主体的需求，新区公共服务局以“高效办成一件事”为抓手，推动医保经办服务“网上办”“上门办”“跨省通办”，持续优化医保领域营商环境，为参保人员提供更加优质高效便捷的医保服务。

一是医保服务“一窗通办”。医保经办服务事项全部进入政务服务大厅，实行“一窗通办”，让参保人员进一扇门、取一个号、在一窗办，提供一站式服务，提升服务效能。

二是推进“就近化”办理。为提升政务服务便利化水平，发挥基层服务网点效能，下沉城乡居民参保登记、异地就医备案等10个医保高频服务事项至18个新建的基层服务网点，努力构建“15分钟医保服务圈”。延伸医保代办系统到33个乡镇530个村，让居民在家门口就能享受到医保服务。

三是推广“智能化”服务。推进医保码挂号、就医、结算全场景应用。目前，全区医保码激活率达到90%以上。简化就诊环节，在二级及以上定点医疗机构开通移动支付功能，参保人员就诊后无须前往收费窗口，通过手机刷脸即可实现医保结算，为参保人员提供更舒适的就医体验。全面开通“医保钱包”，实现近亲属之间个人账户的跨省共济，提升个人账户资金使用效率。

四是提升异地就医直接结算质量。落实京津冀异地就医免备案政策，2024年惠及疏解人员在内的新区参保群众48万余人次，减少资金垫付5.4亿元。扩大门诊慢特病跨省直接结算范围，在巩固原有5种门诊慢特病费用跨省直接结算基础上，新增慢性阻塞性肺疾病等5种门诊慢特病跨省直接结算。

推动医保事业上台阶

当前，新区医疗保障工作仍处在关键阶段，要准确把握新区面临的历史机遇和挑战。随着未来新区人口增加和多家医院入驻，医疗需求将会进一步释放，更多患者将前往新区就医。这对新区医保制度政策、基金监管和经办服务提出更高的要求。

2025年，新区公共服务局将立足“两个并重”和“三个并举”阶段性特征，坚定不移深化改革，赋能医药机构和医药产业高质量发展，守好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，推动新区医疗保障事业上台阶。

一是聚焦“促疏解”，全力推进医保承接疏解质效上台阶。适应企业新需求，不断完善新区医疗保障政策。积极稳妥推进长期护理保险制度落地，助力老年幸福型城市建设。强化生育服务支持，落实积极生育支持政策，探索产前检查费用门诊保障机制，提高生育保障水平。

二是聚焦“两结算”，全力推进医保改革创新上台阶。开展医保与医药企业直接结算，缩短医药企业回款时间，促进医药企业健康发展。开展基本医保和商业健康保险同步结算，进一步降低商保公司理赔经办成本，促进基本医保和商业健康保险协同发展。深化医保支付方式改革，用好特例单议制度。

三是聚焦“保安全”，全力推进医保基金管理上台阶。持续加强医保基金运行管理，强化医保基金预算管理，坚决防范医保基金当期赤字。落实好医保支付资格管理工作，对责任人员实行记分管理，进一步增强相关人员规范使用医保基金的主观能动性。基于新区监管体制现状，深化智能化监管系统应用，提高监管效能。

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来源：中国卫生杂志

文字：雄安新区公共服务局局长高立春，雄安新区公共服务局副局长（挂职）、北京市医保局基金监管处处长舒维群

编辑：贾梦宇

校对：王晓娟